Напишите нам
Мы любим общаться!Критикуйте, советуйте, улучшайте!

Энурез

Энурезом называют непроизвольное мочеиспускание в условиях, когда контроль является нормой, при отсутствии явной медицинской патологии. Последнее означает, что если имеется очевидная причина физиологического характера, то имеет место не просто отсутствие осознанного контроля, а его невозможность.

Что такое энурез?

Однако нельзя не отметить, что многие исследователи включают в понятие энуреза и случаи явной физиологической патологии, например, врожденные патологии развития мочеполовой системы, и это логично: факт недержания мочи имеется, так почему это нельзя называть энурезом, который все равно имеет разнообразнейшие причины появления?

Существуют расхождения в трактовке энуреза у различных авторов. Чаще всего ссылаются на возраст – 5 лет и более, частоту не реже случая в месяц, длительность не менее трех месяцев. Иногда используется иной подход, определяющий энурез как непроизвольное мочеиспускание, не соответствующее умственному развитию, вследствие невозможности контроля мочевого пузыря. В этом тексте использовано наиболее общее понимание, и энурезом называется непроизвольное мочеиспускание в условиях, когда контроль является нормой, без каких-либо дополнительных условий.

Причины энуреза в общем виде еще не исследованы в степени, достаточной для создания полноценной модели заболевания, но понятно, что данный недуг вызывается множеством причин, действующих в совокупности, от врожденных до социальных. В целом энурез принято относить к нейрогенным заболеваниям мочевого пузыря.

Вспомним физиологию, имеющую отношение к заболеванию.

В почках постоянно вырабатывается моча, которая, проходя через мочеточники, собирается в мочевом пузыре, где и накапливается, а потом выводится. Процесс выведения контролируется человеком сознательно, при этом сокращаются специальные мышцы и расслабляются сфинктеры, выпуская мочу во внешнюю среду.

Непосредственно сфинктеры и мышцы, сжимающие мочевой пузырь, управляются крестцовым отделом позвоночника. Сразу после рождения мочеиспускание является рефлекторным действием: при наполнении и, следовательно, растяжении мочевого пузыря происходит сокращение мышц и открытие сфинктера. При взрослении вырабатывается механизм, который позволяет управлять позывами осознанно. В результате большинство детей к 4 годам вырабатывают полноценный контроль мочеиспускания, работающий вначале при бодрствовании, а затем и во сне. Нарушение образования этого механизма и приводит к энурезу.

Современное понимание проблемы рассматривает в общем виде причину заболевания как образование в головном мозге патологических систем, содержащих гиперактивные нейроны, которые в ответ на обычный сигнал выдают чрезмерно мощные и при этом слабо контролируемые нервные импульсы. Подобный механизм формируется не только при энурезе, но и при образовании нервного тика и заикания.

В случае если вредные факторы, вызвавшие начало формирования патологической системы, продолжают действовать, она закрепляется и все труднее поддается терапии. Кроме того, подобные центры в головном мозге сохраняются даже после излечения симптомов, что может привести к рецидиву энуреза.

Кроме того, при зрелом типе мочеиспускания, помимо физиологии, имеют значение психологические факторы: появляется поведение, соответствующее этой физиологической потребности – стремление уединиться при реализации позыва, понимание недопустимости опорожнения в одежду и постель. В это же время ребенок обучается самообслуживанию и опрятности. То есть к бытовым гигиеническим проблемам добавляются психологические: даже в возрасте 6-7 лет мочиться в постель стыдно для больного, а если энурез имеется в подростковом возрасте, то вероятны серьезные психологические и даже психиатрические проблемы.

Также следует учитывать частое проявление у больных детей гиперактивности, расторможенности, но при этом есть затруднения с переключением внимания. Часто имеет место раздражительность, утомляемость. Мозговая дисфункция, приводящая к энурезу, оказывает и такое воздействие. По сути, энурез (а также заикание и тик) является неврологическим расстройством, погранично относящимся к эпилепсии.

Частота возникновения заболевания различна в разных странах, к тому же не везде ведется достоверная статистика. На территории России у детей 4-5 лет энурез наблюдается в 20 % случаев, в группе возрастом 5-8 лет – в 10-14 % случаев, до 12 лет остается 6-11 % больных, а в 12-15 лет энурез остается лишь у 3,0-3,6 %.

Более 15 % больных выздоравливают без врачебной помощи к подростковому возрасту. К 20 годам среди ранее страдавших энурезом остается лишь 3 % с ночным недержанием, в целом среди популяции у взрослых симптомы ночного энуреза сохраняются у 1-1,5 % населения, при этом у большинства из них они слабо выраженные.


Причины энуреза

Полной теории механизма развития энуреза не существует, но уже известно, что причины множественны, и влияют как внутренние факторы, так и условия внешней среды.

Энурез может быть признаком задержки развития нервной системы. Предполагается, что причиной энуреза в этом случае является недостаточность рефлекса торможения сокращения мышц мочевого пузыря во время сна. Со временем эта причина должна исчезать самостоятельно вследствие дальнейшего развития нервной системы, чем можно объяснить спонтанные излечения к подростковому возрасту.

Неврологические нарушения, ведущие к развитию энуреза, часто возникают при родовых травмах шейного и поясничного отделов позвоночника. Также причиной может быть гипоксия при родах или травма головного мозга. Иногда энурез является частью симптомокомплекса более общей врожденной патологии, например, детского церебрального паралича, спинальной дизрафии, то есть незаращения средней линии позвоночника, или грыжи спинномозгового канала (менингомиелоцеле).

Органические повреждения головного мозга, приводящие к энурезу, могут быть и приобретенными в результате развития онкологических или инфекционно-воспалительных заболеваний центральной нервной системы.

Энурез развивается при рассеянном склерозе, может быть одним из симптомов эпилепсии. Кроме того, прием фармакологических средств, купирующих приступы эпилепсии, может вызвать энурез.

В некоторых случаях энурез может быть вызван приемом нейролептиков, таких как тиоридазин, тиотиксен или хлорпромазин, которые угнетают кору головного мозга. После отмены нейролептиков симптомы прекращаются.

Играет роль наследственность, хотя точный механизм не установлен. Имеются сведения о связи возникновения энуреза с дефектами в 8, 12, 13, 15, 16, 22 хромосоме, но такое разнообразие и единичность исследований в настоящее время не позволяют считать эти гипотезы признанными.

Тем не менее в случае энуреза с вероятностью 56 % отец больного также сталкивался с проблемой, с вероятностью 36 % – мать, а также имеется 40 % вероятность, что при наличии братьев и сестер у них есть тот же диагноз. Также известно, что если один из родителей болел энурезом, то вероятность появления заболевания у ребенка около 40 %, а если болели оба родителя – 70-80 %.

Однако для однояйцевых близнецов вероятность заболеть обоим составляет 68 % – что явно больше, чем для просто сестер и братьев, но показывает, что средовой фактор также важен, одной генетической предрасположенности недостаточно. Причем влияние имеет индивидуальную направленность, так как близнецы обычно в детстве живут в целом в одинаковых условиях.

Помимо нейрогенных дисфункций, могут играть роль гормональные сбои. Выделение мочи регулируется, в частности, вазопрессином, который выделяет гипофиз. Вазопрессин также называют антидиуретическим гормоном (АДГ), что напрямую указывает на его роль в организме. Взрослый человек днем вырабатывает втрое больше мочи, чем ночью, но при рождении такие колебания выработки еще не установлены, и младенец выделяет мочу равномерно по времени. Таким образом, энурезу способствует проблема с нормальной выработкой вазопрессина, в результате которой ночью вырабатывается слишком много мочи. Конечно, требуется наличие влияния еще какого-то дополнительного фактора, чтобы больной не просыпался от позывов.

Другим гормональным сбоем является избыточность выработки простагландинов, которые запускают механизм сжатия мочевого пузыря, то есть возникают срабатывания, когда в норме их еще не должно быть.

Более чем в половине случаев дети, страдающие энурезом, сообщают о наличии проблем с мочеиспусканием. Часто имеется так называемая гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря, или же «гиперактивный мочевой пузырь». Обычно ситуация возникает в возрасте 4-7 лет. При этом желание освободить мочевой пузырь возникает резко и обладает значительной силой, позыв невозможно отложить на потом, требуется «прямо сейчас». При этом каких-либо инфекций или патологий мочевых путей не наблюдается.

Энурез иногда является признаком начала сахарного диабета, он наблюдается в 27 % случаев, причем при начале лечения инсулином количество страдающих ночным энурезом снижается менее чем до 8 %.

Энурез может возникнуть и при других заболеваниях эндокринного характера, например, при гипертиреозе – повышенном выделении тиреоидных гормонов щитовидной железой. Иногда ситуация не является очевидной – так, известно, что энурез как осложнение может развиться при разрастании аденоидов.

Свою роль в энурезе играют и нарушения сна: обычно при наполнении мочевого пузыря и появлении позыва к мочеиспусканию человек просыпается, но при заболевании продолжает спать. Исследователи указывают на удлиненность фазы медленного сна, а также на различные нарушения, такие как разговоры во сне, скрежетание зубами, кошмары, неспокойность сна с движениями и вздрагиваниями. Электроэнцефалография, проводимая во время сна, подтверждает наличие пароксизмальной активности мозга. Однако ЭЭГ показывает, что непроизвольное мочеиспускание во сне может произойти на любой фазе сна. Эксперимент, при котором дети спали в наушниках, показал, что у больных энурезом более крепкий сон – пробуждались они при значительно большем уровне громкости звука, воспроизводимого наушниками. Родители также подтверждают, что больные дети имеют очень крепкий сон и могут спать при достаточно сильных раздражителях.

Причиной может служить врожденная патология мочеполовой системы. Например, при аномальном расположении устья мочеточника вне треугольника мочевого пузыря (эктопии) недержание мочи практически неизбежно. Также к недержанию часто приводят такие анатомические отклонения, как экстрофия, то есть выпадение слизистой оболочки мочевого пузыря наружу через дефект передней брюшной стенки, и эписпадия – расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. Подтекание мочи возможно при патологическом сужении мочеиспускательного канала – стриктуре. У новорожденных может иметься незаращение урахуса – мочевого протока между мочевым пузырем и пупком, который должен зарастать еще на этапе внутриутробного развития. В этом случае непроизвольное выделение мочи происходит из пупка.

Приобретенные дисфункции мочеполовой системы также могут способствовать возникновению энуреза. Обструкция мочеиспускательного канала может быть и приобретенной в результате травматического повреждения мочеполовой системы. Иногда причиной является грыжа устья мочеточника.

Могут оказать влияние и инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и тазового дна.

Значительное количество случаев заболевания энурезом в детском возрасте вызвано психологическими причинами. На этапе формирования психика обладает значительной восприимчивостью к внешним агрессивным факторам, и такие стрессовые ситуации, как разлука с матерью и тем более распад семьи или смерть родителя, рождение другого ребенка, внутрисемейные конфликты как с участием ребенка, так между родителями – все это в возрасте 2-4 года может привести к энурезу. Опасна сенсорная и эмоциональная депривация, при которых на ребенка не обращают особого внимания: в этом возрасте требуется обязательное взаимодействие со взрослыми, причем ребенку нужна именно безусловная любовь, так как формируется базовое доверие к миру. Кроме того, могут повлиять и события, нейтральные или даже радостные с взрослой точки зрения, но нарушающие уже сложившуюся картину мира у ребенка – например, переезд на другое место жительства, особенно в другой город и другие климатические условия.

Отдельно следует упомянуть о факторе, который, к сожалению, иногда имеет место – сексуальном насилии. В этом случае образование вторичного энуреза возможно и у подростков как следствие аффективно-шоковой реакции.

Кроме того, исследователи обращают внимание на небрежное воспитание, при котором детям вовремя не прививаются навыки гигиены и опрятности. В некоторых случаях родители, как выясняется при опросе, вообще не занимались воспитанием у ребенка навыков контроля мочеиспускания.

Дополнительно стоит отметить вред некоторых современных веяний – например, одноразовых подгузников, носимых постоянно детьми в возрасте старше 1,5 лет. При ношении подгузников ребенок в принципе не чувствует дискомфорта, поэтому нужные рефлексы не вырабатываются.

Имеются данные, что энурез чаще встречается в социально неблагополучных семьях, что объясняется как биологическими, так и психологическими факторами – от худшего в среднем здоровья и до однозначно стрессовой обстановки дома.

Следует упомянуть синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), умственную недостаточность, а также редкие случаи заболевания вследствие нарушения обмена веществ: энурез обнаруживался при непереносимости глютена (целиакия) и лактозы.

Женщины достаточно часто страдают недержанием мочи после родов.


Факторы риска

Риск развития энуреза повышают:

  • задержка развития нервной системы;
  • родовые травмы шейного и поясничного отделов позвоночника;
  • гипоксия при родах;
  • травма головного мозга;
  • детский церебральный паралич;
  • спинальная дизрафия;
  • грыжа спинномозгового канала;
  • онкологические заболевания ЦНС;
  • инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС;
  • рассеянный склероз;
  • эпилепсия;
  • фармакологическое лечение эпилепсии;
  • прием нейролептиков;
  • наличие энуреза у близких родственников;
  • гормональные сбои;
  • недостаток выработки вазопрессина;
  • избыточность выработки простагландинов;
  • гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря;
  • инсулинозависимый сахарный диабет;
  • гипертиреоз;
  • разрастание аденоидов;
  • нарушения сна;
  • врожденная патология мочеполовой системы;
  • аномальное расположение устья мочеточника;
  • экстрофия;
  • эписпадия;
  • незаращение урахуса;
  • стриктура мочеиспускательного канала;
  • приобретенные дисфункции мочеполовой системы;
  • грыжа устья мочеточника;
  • инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и тазового дна;
  • психологические причины;
  • разлука с матерью;
  • распад семьи;
  • смерть родителя;
  • рождение другого ребенка;
  • внутрисемейные конфликты;
  • сенсорная и эмоциональная депривация;
  • переезд на другое место жительства;
  • сексуальное насилие;
  • острая аффективно-шоковая реакция на стрессовый фактор;
  • отсутствие воспитания навыков гигиены и опрятности;
  • постоянное использование одноразовых памперсов;
  • социальное неблагополучие;
  • синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
  • умственная недостаточность;
  • нарушение обмена веществ;
  • непереносимость глютена;
  • непереносимость лактозы;
  • роды.
Войти
Обратная связь